گرمازدگی

ميقات حج - سال دوّم ـ شماره ششم ـ زمستان 1372

گرمازدگي

شهاب الدين صدر

سلولهاي بدن براي ادامه حيات و انجام فعاليتهاي طبيعي خود به درجه حرارت مناسب نياز دارند و دماي متعادل و در يك محدوده خاص براي اين امر ضروري است چنانچه دماي محيط از اين محدوده كمتر و يا بيشتر گردد مي تواند عوارض جبران ناپذيري براي دستگاههاي مختلف ايجاد نمايد . با توجه به حسّاسيّت ويژه اين مسأله مكانيسم تنظيم حرارت بدن يكي از فعاليتهاي بسيار مهم مي باشد كه بر اساس ايجاد تعادل دقيق ميان توليد و دفع حرارت مبتني است . از نظر توليد حرارت بدن ، انسان علاوه بر اين كه از طريق محيط و منابع مختلف توليد و انتشار گرما كسب انرژي مي نمايد ، خود نيز با توجه به فعل و انفعالات مواد مختلف ، به عنوان يك منبع توليد حرارت مي باشد . لذا با توجه به ايجاد دائمي گرما ، لازم است بدن به طرق مختلف و به صورت مداوم مكانيسم ها و راههايي را براي دفع آن داشته باشد ، چنانچه به صورت ثابت قسمتي از مجموع حرارت دريافت شده دفع نگردد ، براي سلولهاي كليه بافتها مضر و مي تواند منجر به گرمازدگي شود .

مهمترين روشها و مكانيسم هاي دفع حرارت بدن عبارتند از : 1 ـ انتقال : Conduction to object كه از اين طريق حدود 3% حرارت به اشياء و وسايلي كه با بدن تماس دارند ؛ نظير صندلي و زمين و . . . منتقل مي شود كه به صورت طبيعي با توجه به ميزان آن مخصوصاً در مناطقي كه حرارت محيط به حدي بالاست كه حرارت اشياء و وسايل اطراف بيشتر از بدن ما مي باشد نمي تواند مكانيسم بسيار مؤثري براي ما محسوب شود . 2 ـ هدايت : Conduction to air از اين طريق حدود 15% حرارت ايجاد شده به هواي اطراف بدن منتقل مي شود اين مكانيسم در شرايطي مي تواند موجب كاهش حرارت بدن گردد كه دماي هواي محيط پايين تر از دماي بدن باشد . 3 ـ تشعشع : Radiation از اين طريق حدود 60% حرارت به محيط منتقل مي گردد اين مكانيسم درصد بالايي از حرارت را مي تواند منتقل كند و تنها در مواردي كه تشعشع حرارتي محيط بر اين مكانيسم غالب شود بي اثر مي گردد و در سرزمينهايي نظير كشور حجاز و مخصوصاً در صحراي منا و عرفات كه تابش مستقيم نور خورشيد در حد اكثر ميزان خود مي باشد اين مكانيسم نيز دچار اشكال مي شود . 4 ـ تبخير و تعريق : Evaporation & Perspiration از اين طريق حدود 22% حرارت به همراه آب و الكتروليتها منتقل مي شود . اين مكانيسم جزء مكانيسمهاي بسيار مهم مي باشد و تا زماني كه بدن بتواند ميزان آب و الكتروليتهاي خود را حفظ نمايد و به موازات و همزمان با خروج آب و املاح از طرق مختلف جايگزين شود ، مي تواند مكانيسم مؤثر و نسبتاً بادوامي باشد ، اما چنانچه ورود آب و الكتروليتهاي ضروري به بدن كاهش و يا قطع گردد و فرد در محيط گرم تا مدت زيادي قرار داشته باشد پس از مدتي بدليل خروج بيش از حد آب و الكتروليتهاي بدن از يك طرف و اختلال مركز تنظيم آن در هيپوتالاموس از طرف ديگر تعريق متوقف و پوسته و مخاطات كه بدليل تعريق و تبخير مرطوب بوده است خشك و داغ شده و ادامه حيات نيز در معرض خطر قرار مي گيرد و به تدريج بافتهاي مختلف با توجه به ميزان حساسيت ، خود بدليل پديده مرگ در سلولها

علايم و تظاهرات باليني مربوط به خود را نشان مي دهند . علايم گرمازدگي را مي توان به دو گروه خفيف minor و شديد major تقسيم نمود و بطور كلي علايم اين بيماري از طيف گسترده اي برخوردار است كه از يك طرف ممكن است با يك كسالت و ناراحتي مختصر ، جزئي و گذرا تظاهر كند و از طرف ديگر در نوع شديد آن شوك و كوما و در نهايت مرگ اتفاق مي افتد . در اينجا با توجه به تجربيات حاصله اشكال شايع باليني گرمازدگي به صورت اجمالي مطرح مي شود .

1 ـ گرفتگي دردناك عضلات

Heat Cramps

اين بيماري به دنبال فعاليت عضلاني زياد در محيط گرم ايجاد مي شود كه اصولاً به دنبال تعريق زياد و دفع بيش از حد الكتروليتها اتفاق مي افتد با توجه به شيوع اين بيماري در ميان معدنچيان ، آسيابانان و مأمورين آتش نشاني ، اين بيماري را به نام آنان نيز نامگذاري مي كنند . ( Mill . C . ) ( Miner's Cramps ) ( Fireman's C . ) بايد توجه كرد كه موضوع مهم تخليه املاح و مسموميت با آب مي باشد ، لذا نوشيدن آب زياد بدون نمك ، بيماري را چه بسا سريع تر مي نمايد . چند نكته مهم : الف : گاهي اوقات گرفتگي دردناك عضلات شكم با بيماريهاي شكمي حاد ( Acute . Abdomen ) ممكن است اشتباه شود و همه ساله در موسم حج يك يا چند مورد از اين نوع مشاهده مي گردد كه پس از مدتي استراحت در محيط خنك و تجويز سرم نمكي به كلي علايم بيماري برطرف گرديده است . ب : براي پيشگيري از ايجاد اين بيماري توصيه به مصرف متناسب نمك با غذا ( نمك سفره ) در افرادي كه ممنوعيت مصرف نمك ( بيماران قلبي ، كليوي ، كبدي . . . ) ندارند مي تواند بسيار مؤثر باشد . درمان : چنانچه نوع خفيف از گرفتگي عضلات باشد توصيه و تجويز مصرف آب و مقداري نمك اضافي در غذا و . . . استراحت خواهد بود . و در نوع شديدتر كه بيمار دچار كرامپهاي عضلاني شديد و دردناك شده است ، تجويز سرم نمكي داخل وريدي است كه ميزان و سرعت آن بستگي به شدت و دوام

علايم بيماري خواهد داشت .

2 ـ خستگي شديد و ضعف ناشي از گرما

Heat Exhaustion

اين بيماري به دنبال عكس العمل قلب و عروق نسبت به گرماي زياد محيط ايجاد مي شود و با توجه به از دست دادن آب و عدم جبران آن و يا از دست دادن نمك و عدم جايگزيني آن كه ممكن است كاهش آب و نمك بصورت مشترك بدنبال تعريق زياد نيز وجود داشته باشد نارسايي قلبي و عروقي ايجاد و ممكن است منجر به كلاپس عروقي نيز بشود . علايم شايع بيماري عبارت است از احساس ضعف ، سردرد ، سرگيجه ، تشنگي ، بي اشتهايي ، تهوع و استفراغ . چنانچه كلاپس عروقي اتفاق افتاده باشد پوست بدن بيمار سرد و مرطوب شده و رنگ خاكستري پيدا مي نمايد . فشار خون ممكن است سقوط كند . درجه حرارت بدن افزايش خاصي را نشان نمي دهد . معمولاً طبيعي و حتي گاهي پايين تر نيز مي رود . چنانچه در اثر گرما عروق خوني محيطي انبساط زياد پيدا كند و در نتيجه حجم زيادي از خون را ذخيره و موجب كاهش فشار خون گردد و بيمار تحت استرس يا تغيير وضعيت ناگهاني قرار گيرد ممكن است سنكوپ ناشي از گرما ( Haet syncope ) ديده شود . درمان : استراحت بيمار و وضعيت درازكش در محيط خنك به نحوي كه پاها كمي بالاتر از سر قرار گيرد تجويز مايعات از راه خوراكي و يا سرم نمكي بستگي به وضعيت بيمار دارد . چند نكته مهمالف : اين بيماري در افراد مسن و بيماراني كه داروهاي ديورتيك ( زياد كننده ادرار ) استفاده مي كنند بيشتر ديده مي شود . ب : احساس ضعف شديد ناشي از گرما شايعترين اختلال كلينيكي در طي سفر حج در فصول گرما مي باشد كه تعداد بسيار زيادي از مراجعين به مراكز بهداشتي و درماني در

طول مراسم حج از علايم آن شكايت داشته و مراجعات مكرر مي نمايند .

3 ـ شوك در اثر گرما و گرمازدگي شديد

Heat stroke

اين بيماري يكي از اورژانسهاي پزشكي محسوب مي شود كه بافتهاي مختلف بدن بيمار به دنبال افزايش بيش از حد حرارت ، دچار آسيب گرديده اند . در اين وضعيت مكانيسم تنظيم درجه حرارت ركتال نيز بيش از 40 درجه سانتيگراد مي باشد . با توجه به اين كه اين بيماري يكي از كشنده ترين بيماريهاي موسم حج مخصوصاً در عرفات و منا بوده لذا بهره گيري از تجربيات سالهاي گذشته پروتكل درماني زير كه نتيجه بحث و تبادل نظر و مشورت با اساتيد و همكاران باتجربه مي باشد جهت مطالعه و اجراي دقيق تمامي همكاران ارائه مي گردد : الف : علايم مشخصه گرمازدگي شديد : 1 ـ پوست خشك و داغ . 2 ـ درجه حرارت ركتال بالاي 40 . ب : علايم همراه : 1 ـ بيحالي ، گيجي ، اختلال اوريانتاسيون و اختلال رفتار در موارد پيشرفته اغماء . 2 ـ خشكي مخاط دهان و زبان و در حالات پيشرفته خشكي پوست . 3 ـ تاكيكاردي . 4 ـ هيپوتاسيون . 5 ـ گاه تهوع و استفراغ و اسهال كه ممكن است خوني باشد . افراد در معرض خطر1 ـ بيماري بالاي 60 سال . 2 ـ بيماراني كه داروهاي آنتي كولينرژيك مصرف مي كنند ( بيماران

ياركينسونيسم ) . 3 ـ افراد چاق . 4 ـ بانوان . 5 ـ بيماران مبتلا به بيماريهاي مزمن كبدي ، قلبي ، ريوي ، متابوليك . 6 ـ بيماران پاراپلژيك . اصول كلي معاينه و علايم باليني1 ـ سابقه حضور در محيط گرم . 2 ـ بررسي درجه حرارت ركتال . 3 ـ بررسي درجه هوشياري . 4 ـ بررسي علايم حياتي ( نبض ، فشارخون ) . درمـان : « پـوست خشـك و درجـه حـرارت ركتال بالا براي آغاز درمان كافي است »

الف : بيمار هوشيار است1 ـ بيمار را در وان آب سرد قرار دهيد . 2 ـ cc 500 نرمال سالين سرد شده را به صورت سقوط آزاد تزريق و سپس با توجه به وضعيت بيمار جهت تزريق cc 500 دوم تصميم گرفته شود . 3 ـ علايم حياتي مجدداً در وان آب كنترل گردد . 4 ـ در صورتي كه درجه حرارت ركتال به cc5/38 رسيد بيمار از وان خارج گردد . تا زماني كه درجه ركتال هنوز به cc5/38 نرسيده بيمار در وان باقي مانده و مايع درماني ادامه يابد .

ب : بيمار در حال اغماء است1 ـ راههاي هوايي بيمار با ( airway ) باز نگه داشته شود و در صورت لزوم اقدام به لوله گذاري ( intubation ) گردد . 2 ـ تجويز اكسيژن . 3 ـ در صورت تشنج تجويز ديازپام وريدي تا mg10 آهسته ( تا توقف تشنج ) و در صورت ادامه تشنج تكرار آن . 4 ـ قرار دادن بيمار در وان آب سرد و انجام اقدامات 2 ، 3 ، 4 ، بند الف . 5 ـ در صورت امكان گرفتن خون شرياني جهت بررسي A . B . G و گرفتن خون وريدي براي بررسي الكتروليتها . 6 ـ بعد از Stable شدن ، بيمار را به اطاق Recovery منتقل كنند و در آنجا ضمن قرار گرفتن در معرض هواي خنك ، علايم حياتي وي كنترل گردد . كليه بيماران گروه ب ( كه در حال اغما يا تشنج مراجعه نموده اند ) بعد از stableشدن به بيمارستان منتقل و بستري گردند .