بخش 9

175

ميقات حج - سال پانزدهم - شماره پنجاه و هفتم - پاييز 1385

بهداشت در حج

176

دستورالعمل برخورد با گرفتاري هاي تنفسي در حجاج

هيأت پزشكي

بيان مسأله :

همه ساله ميليون ها مسلمان ، براي انجام فريضه حج ، از سراسر دنيا به ديار وحي سفر مي كنند . سهم ايران در اين سفرِ معنوي ، در سال هاي اخير ، نزديك به يكصد هزار زائر است كه در قالب بيش از 500 كاروانِ 100 تا 250 نفري رهسپار كشور عربستان مي شوند . در طول اين سفر ، نوعي گرفتاري تنفسي گريبانگير تعداد بسياري از حجاج كشورهاي مختلف مي شود كه اين گرفتاري موجب موربيديتي بسيار بالا ، اتلاف فراوان انرژي و تحميل هزينه هاي هنگفت مي گردد . اين گرفتاري در زائران ، به شكل هاي گوناگون ظاهر مي شود و حتي در بعضي موارد چندين بار بروز مي كند كه مهم ترين آن ها عبارت اند از :

1 ) Common-Coldبا علائم سرفه + آبريزش و گرفتگي بيني ـ بدون تب يا تب زير 38 درجه سانتيگراد .

2 ) ILI ( Influenza Like Illness ) با سرفه + علائم كوريزال + كمر درد + تب بيش از 5/38 درجه سانتيگراد + ميالژي و علائم سيستميك ديگر .

3 ) تب فارينگو كونژونكتيوال با علائم سرفه + تب بيش از 38 درجه سانتيگراد + گلو درد + كونژونكتيويت دو طرفه + آدنوپاتي گردني .

4 ) آلرژي به صورت : سرفه + تحريك و خارش حلق و مجاري تنفسي + ويزينگ ،

177

بدون تب يا افزايش خفيف دماي بدن .

5 ) سينو برونشيت ؛ يعني سرفه + سردرد + تب + PND و يا خلط چركي ، كه يا به صورت حاد است و يا در زمينه يك بيماري شبه ويروسي بروز مي كند .

6 ) تظاهرات Mixed ، كه مي تواند مجموعه اي از تمام علائم را به همراه داشته باشد .

7 ) تشديد بيماري در زمينه بيماري فعلي يا بيماري مزمن قلبي نظير آسم ـ COPD ـ آمفيزم و سينوبرونشيت هاي مزمن .

8 ) ايجاد عوارض ، نظير : گلودرد چركي ، پنموني و غيره .

تنوّع و تراكم جمعيت ، خستگي ، استرس ، ميانگين سني بالا ، خشكي و تغييرات ناگهاني هوا ، كم آبي بدن ، تخريب مژه هاي تنفسي و يا بيماري هايي زمينه اي سيستم تنفسي ، ريفلاكس و غيره از عوامل زمينه ساز يا تشديد كننده گرفتاري هاي فوق هستند .

پزشكان و صاحب نظراني كه با گرفتاري مورد بحث ، برخورد داشته اند ، عوامل اتيولوژيك مفروض زير را مطرح مي كنند :

از ميان ويروس ها ، رينو ويروس ها ـ كرونا ويروس ها ـ آنفلوآنزا ـ پارا آنفلوآنزا ـ RSVو آدنوويروس ها ، بيشتر از همه در مظان اتهام قرار دارند .

از ميان باكتري ها ، مايكوپلاسما ـ لژيونلا ـ كلاميديا ـ پنوموكك ـ هموفيلوس آنفلوآنزا موراكسلا و بوردتلا بيشتر مطرح اند . اگر چه قارچ ها در شرايط خاص و در مقادير زياد ، موجب بيماري تنفسي مي شوند ، ليكن ممكن است كونيدياهاي قارچي نيز ، بهويژه موجب تظاهرات آلرژيك شده ، به عنوان عامل اتيولوژيك مطرح باشند . ممكن است آلرژي به ساير مواد آلرژن ؛ نظير مواد ضدّ عفوني ، مواد خوراكي ، عطور ، گرد وخاك ، پرزهاي حوله هاي احرام و نظاير آن و يا سموم پراكنده در هوا عامل بيماري باشند .

هيأت پزشكي جمهوري اسلامي ايران در حج تمتع سال 1383 در چند پژوهش مختلف ، كه به طور همزمان انجام شد ، جهت تعيين اين عوامل فرضي اپيدميولوژيك فعاليت وسيعي را انجام داد و از 350 نمونه سرم زائران ، كه در هنگام رفت و برگشت تهيه شد « يك مطالعه Cohort » ، و از پيگيري وضعيت سلامتي 495 زائر سالم و بيمار « يك مطالعهCross sectional » ، 252 بيمار « يك مطالعه باكتريولوژيك بر روي بيماران » ، و 140 داوطلب « يك مطالعه پروسپكتيو » و گزارش بيماري ها از وضعيت سلامت و بيماري 75676 زائر ايراني توسط

178

پزشكان كاروان اطلاعات ارزنده اي را به دست آورد و براساس آن دستورالعمل حاضر را تهيه و پس از تأييد مختصّصين ، به پزشكان كاروان پيشنهاد نموده است .

ضرورت تدوين دستورالعمل :

در يكي از پژوهش هاي انجام شده در سال 1383 از پزشكان درخواست شد تا اقدامات درماني كه در نوبت هاي مختلف ويزيت براي زائرين انجام داده اند را گزارش نمايند . پس از جمع بندي گزارش ها ، مشخص شد كه پزشكان در 7/96% ، در ويزيت اول به تجويز آنتي بيوتيك و در 3/90% ، در همان ويزيت اول به تجويز كورتيكو استروئيد مبادرت مي كنند !

به جدول زير توجه كنيد .

نوبت اول	4/99%	7/96%	4/98%	3/90%	6/69%
نوبت دوم	4/93%	4/95%	8/93%	3/78%	50%
نوبت سوم	7/85%	8/86%	4/90%	2/82%	3/27%

همانگونه كه ملاحظه مي شود ، درمان زائران از منطق صحيحي برخوردار نبوده و حتي مي تواند درمان اتيولوژيك بيماري را با مشكلات جدي همراه سازد . از اين نظر ارائه چنين دستورالعملي براي پزشكان محترم كاروان ها ضروري به نظر مي رسد .

تصويري از بيماري :

در يكي از پژوهش هاي سال 1383 ، توزيع فراواني علائم و نشانه هاي بيماري ، به شرح دو جدول زير به دست آمد .

توزيع فراواني علائم « Symptoms » در گرفتاري هاي تنفسي

زائران در حجّ تمتع 1383

علامت	تعداد	درصد	علامت	تعداد	درصد
سوزش حلق و گلو	318	7/63	ميالژي	93	6/18
خشكي حلق	283	7/56	احساس سرما	64	9/12
گلو درد	250	1/50	دردپيشاني وگونه ها	64	9/12
آبريزش بيني	225	1/45	تنگي نفس	55	11

179

علامت	تعداد	درصد	علامت	تعداد	درصد
خلط زرد يا سبز	204	9/40	خس خس	55	11
سر درد	169	9/33	بي اشتهايي	53	7/10
سرفه هاي خشك خفيف	167	5/33	لرز واقعي	47	5/9
گرفتگي بيني	156	3/31	خواب آلودگي	42	4/8
خارش درگلووحلقوبيني	156	3/31	كمردرد	41	2/8
سرفه هاي خشك شديد	148	7/29	درد گوش	30	6
بلع دردناك	144	9/28	عطسه هاي مكرر	28	6/5
بي حالي و خستگي	139	9/27	دردهاي پلورتيك	20	4
ترشح پشت حلق	138	7/27	خلط آجري	17	4/3
عطسه هاي تكي	126	3/25

توزيع فراواني نشانه ها « Signs » در گرفتاري هاي تنفسي

زائرين در حج تمتع 1383

علامت	تعداد	درصد	علامت	تعداد	درصد
گرفتگي صدا	155	1/31	كونژونكتيويت دو طرفه	14	8/2
فارنژيت روژ	126	3/25	طاولهاي شبه آفت حلق	14	8/2
PND غير چركي	80	16	ويزينگ ريه	14	8/2
PND چركي	71	2/14	فتو فوبي	10	2
حساسيت و درد در مسير تراشه	34	8/6	خارش چشم	10	2
اگزوداي زرد رنگ در حلق	27	6/5	سيانوز لبها	6	2/1
فارنژيت با اگزوداي سفيد برفي	23	6/4	رال مرطوب	6	2/1
درد كره چشم	18	6/3	آدنوپاتي گردني	6	2/1
سوزش چشم	17	4/3	اگزوداي خاكستري	5	1
پتشي كام	17	4/3	تاكي پنه	3	6/0
رال خشك ريه	15	3

180

با توجه به توزيع پراكندگي علائم و نشانه هاي بيماري ، مي توان حدس زد با تعاريفي كه براي انواع گرفتاري هاي تنفسي بيان كرديم ، بيماري بيشتر به چه صورتي تظاهر خواهد كرد .

اين توزيع از لحاظ تطبيق باليني با علائم و نشانه ها در سال 1383 به شرح زير بوده است :

viral URTI Like : Common Cold 5/41%

I . L . I 5/8%

Alergy 2/10%

Sinusitis 9/16%

Bronchitis 2/21%

Previous Recurrent URTI 7/1%

در ضمن توزيع ارگانيسم هاي به دست آمده در پژوهش هاي سال 1383 نيز به شرح زير بوده است :

آنفلوآنزاB & A 5/21%

آدنو ويروسها 2/36%

پاراآنفلوآنزا صفر

R . S . V 2/1%

لژيونلا 4/6%

مايكوپلاسها 75/0%

كلاميديا « دردست انجام »

گروه استرپتو كوكهاي بتا هموليتيك ( G-C-A ) 5/8%

گونه هاي همو فيلوس 1/9%

باكتري هاي گرم منفي آنتريك 6/20%

قارچ ها بدون سروكونورشن

181

با عنايت به اطلاعات به دست آمده ، هيأت پزشكي جمهوري اسلامي ايران ، دستورالعمل زير را جهت برخورد با بيماري فوق تهيه كرده است :

دستورالعمل هاي پيش گيري و درمان

گرفتاري هاي تنفسي در حجاج

الف : پيش گيري :

براي پيش گيري از گرفتاري هاي تنفسي حجاج ، اقدامات زير پيشنهاد مي شوند :

1 . تجويز واكسن آنفلوآنزاي غير خوراكي جديد با تاريخ توليد ، جديد 1 ماه قبل از عزيمت براي افراد High risk يعني : بيماران مبتلا به آسم ـ COPD ـ مبتلايان به بيماري هاي قلبي عروقي سرطان ها ـ نارسايي كبدي ـ نارسايي كليوي ـ پيوند شدگان كليه ـ ديابتي ها و افراد مسن و همچنين براي افراد بالاي 50 سال با زمينه سالم توصيه مي شود .

2 . تجويز واكسن پنمو واكس بويژه براي مبتلايان به سينوبرونشيت هاي مزمن ـ COPD ـ افراد ديابتي و افرادي كه اسپلنكتومي شده اند .

3 . تجويز واكسن آدنو ويروسي خوراكي 3 ـ 2 هفته قبل از اعزام در صورت در دسترس بودن واكسن « متأسفانه در حال حاضر اين واكسن در انحصار ارتش آمريكا است و در دسترس همگان نيست » .

« هيچگونه شيميو پروفلاكسي قبل از اعزام توصيه نمي شود . »

4 . چيدمان تخت هاي اتاق هاي زائران به گونه اي كه هر يك از زائران در صورت امكان با همديگر حداقل 1 متر فاصله تنفسي داشته باشند ؛ « مطلوب 2 متر است . »

5 . آموزش زائران در زمينه هايي مانند دست ندادن ، عدم مسافحه ، نبوسيدن ديگران ، استفاده از دستمال بزرگ در جلوي دهان ، استفاده از ماسك ، فاصله گرفتن ، عدم حضور در جمعيت هاي متراكم در زماني كه مقدور است و . . . در زمان ابتلا به بيماري .

6 . توصيه استفاده از سجاده شخصي و عدم استفاده از تسبيح و مهر مشترك .

7 . رعايت موارد ديگر ؛ مانند استفاده از مكمل هاي غذايي ـ عدم استفاده از اتومبيل روباز ـ قرار نگرفتن در معرض باد مستقيم ، بهويژه در زمان تعريق ـ جلوگيري از اضطراب و استرس و غيره به تشخيص پزشك .

182

8 . در صورت وجود مورد مبتلا به ( Influenza Like Illness ) I . L . I ، مي توان براي هم اتاقي ها ، حداكثر در 72 ـ 48 ساعت اول براي مدت 7 روز روزي يك قرص Oseltamivir 75mg ، در صورت در دسترس بودن تجويز نمود ، ولي متأسفانه در حال حاضر به علت گراني دارو ، امكان در اختيار قرار دادن دارو وجود ندارد . البته در صورت مطرح بودن همه گيري آنفلوآنزاي نوعA ، استفاده ازAmantadin براي هم اتاقي ها توصيه شده ولي اثبات اين نيز به سادگي مقدور نيست . مصرف سيب موجب افزايش سرعت ترميم سلول هاي اپي تليال تنفسي مي شود .

ب : درمان :

براي درمان مبتلايان به گرفتاري هاي تنفسي ، 6 نوع دستورالعمل به شرح زير پيشنهاد شده كه پزشك مي تواند در صورت تمايل و تشخيص خود ، آن ها را به كار گيرد :

دستورالعمل شماره 1 : مربوط به عفونت هاي ويروسي قسمت فوقاني تنفسي .

دستورالعمل شماره 2 : مربوط به عفونت هاي باكتريايي قسمت فوقاني تنفسي .

دستورالعمل شماره 3 : مربوط به گرفتاري شبه آنفلوآنزا .

دستورالعمل شماره 4 : مربوط به تظاهرات شبه آلرژي .

دستورالعمل شماره 5 : مربوط به گرفتاري بخش تحتاني تنفس .

دستورالعمل شماره 6 : مربوط به فارنژيت استر پتو كوكي .

دستورالعمل شماره 1 :

در صورت وجود علائم و نشانه هايي مانند :

سوزش حلق و گلو ـ خشكي حلق ـ گلو درد خفيف ـ آبريزش و گرفتگي بيني ـ سردرد ـ ميالژي ـ سرفه هاي خشك ـ PND غير چركي ـ گرفتگي صدا ـ سرخي حلق ـ درد خفيف كره چشم و سوزش چشم ، پيشنهاد مي شود براي بيمار عفونت ويروسي قسمت فوقاني تنفس مطرح شود و برايش در ويزيت اول اقدامات زير انجام شوند :

ـ استراحت بدني .

ـ استراحت صوتي در زمان گرفتگي صدا .

183

ـ غرغره كلرورسديم 9 گرم در هزار . « حل كردن يك بسته كلرور سديم كه در اختيار قرار مي گيرد ، در يك بطري نيم ليتري آب صحه » .

ـ مصرف قرص استامينوفنmg 325 هر 4 ساعت يكعدد يا قرصmg 500 هر 6 ساعت يكعدد .

ـ مصرف قرص آنتي هيستامين + دكونژستانت حداكثر هر 12 ساعت يك عدد .

ـ در صورت لزوم استفاده از قرص دكسترومتورفان هر 8 ساعت يك عدد .

ـ مصرف مايعات فراوان گرم و پرهيز از مصرف نوشيدني هاي سرد ، بهويژه به هنگام عرق كردن .

ـ پرهيز از غذاهاي تند ، محرك و چرب .

ـ استفاده از ماسك و رعايت فاصله مناسب از هم اتاقي ها در صورت امكان .

توجه : به طور معمول بيماران با علائم و نشانه هاي فوق نيازي به تجويز آنتي بيوتيك و يا كورتيكو استروئيد ندارند و بعضي معتقدند كه با اين كار ، احتمال ابتلا به عفونت هاي مكرر را تا آخر سفر بالا خواهيم برد .

ممكن است بر حسب تشخيص پزشك ، استفاده از قرص استامينوفن + كدئين + آيبيوپروفن+ استفاده از قطره فنيل افرين در مواقع گرفتگي شديد بيني كه تنفس را مختل كرده ـ و شربت هاي ضد سرفه و خلط آور گياهي يا غير گياهي نيز مورد نياز باشد .

توجه : در صورت وجود علائم و نشانه هايي نظير :

اگزوداي سفيد برفي ـ پتشي كام ـ آدنوپاتي ژنراليزه ـ بزرگي طحال و راش جلدي بايد بيمار را از نظر مونونوكلئوز عفوني بررسي نماييم .

تاول هاي شبه آفت در خلف حلق بايد ما را به فكر ويروس كوكساكي A بيندازد .

گرفتاري URT + كونژونكتيويت دو طرفه + آدنوپاتي گردني نيز بايد به آدنو ويروس ها ، كه نادر هم نيستند ، فكر كنيم .

در موارد فوق ، اجراي دستورالعمل شماره 1 كافي است در موارد كمپليكه نيز بيمار ارجاع داده مي شود

184

دستورالعمل شماره 2 :

در صورت وجود علائم و نشانه هايي نظير :

سرفه با خلط زرد يا سبز رنگ ـ PND چركي ـ بلع دردناك ـ درد پيشاني يا گونه ها ـ تب « >38C T » و درد گوش بايستي به ايجاد عفونت باكتريال قسمت فوقاني تنفس يا عود سينو برونشيت هاي قلبي فكر كنيم و در اين موارد پيشنهاد مي شود اقدامات زير انجام گيرد :

ـ همه اقداماتي كه در دستورالعمل شماره 1 پيشنهاد شده ، بر حسب صلاحديد پزشك .

ـ تجويز هر 8 ساعت 500mg كپسول آموكسي سيلين به مدت 10 روز .

ـ در صورت عدم پاسخ به درمان بعد از 3 روز ، تجويز قرص كو آموكسي كلاو 625mg هر 8 ساعت يكعدد براي مدت يك هفته ، در صورتي كه دارو در اختيار نباشد با ذكر توضيحات لازم بيمار ارجاع مي شود .

ـ در صورتي كه پس از 3 روز ، سير بيماري به طرف بهبودي نبود ، با توجه به جدا شدن عواملي مانند پنوموكك ـ استرپتو كوك بتا هموليتيك « G-C-A » ـ گونه هاي مختلف هموفيلوس ـ كلاميديا ـ لژيونلا ـ مايكوپلاسما ـ گونه هاي بوردتلا و باكتري هاي گرم منفي

185

آنتريك ، در پژوهش سال 1383 ، پيشنهاد مي شود به درمان هاي قبلي قرص اريترومايسين به مقدار400mg هر 6 ساعت به مدت 14 ـ 7 روز يا آريترومايسين به مقدار روزي500mg به مدت 7 ـ 5 روز اضافه شود . آريترومايسين به صورت قرصهاي 250mg در دست است . به اين ترتيب مي توانيم همه ارگانيسم هاي احتمالي را به صورت تجربي « Empiric » پوشش دهيم . در صورتي كه دارو در اختيار نباشد ، با توضيح مختصر و خوانا بيمار ارجاع داده مي شود تا در صورت صلاحديد متخصص به بيمار تجويز گردد .

دستورالعمل شماره 3 :

در صورت وجود علائم و نشانه هايي مانند :

سردرد ـ تب بالا « حدود 40 درجه سانتيگراد » ـ لرز ـ كمر درد و ميالژي شديد ـ سرفه هاي شديد آزار دهنده ـ بد حالي ـ فتو فوبي ـ و علائم كوريزاي شديد بايد به فكر LikeIllness Influezaباشيم و اقدامات زير را انجام دهيم :

ـ كليه اقدامات دستورالعمل شماره 1 ، با تأكيد بر استراحت .

ـ در صورتي كه قرص Oseltamivir در دسترس باشد ، مي توان براي درمان اين گونه بيماران نيز به مقدار هر 12 ساعت mg 75 تا 7 روز از آن استفاده نمود « اين دارو در هيأت پزشكي وجود ندارد » .

دستورالعمل شماره 4 :

در صورت وجود علائم و نشانه هايي ؛ مانند وجود زمينه هاي حساسيتي قلبي ـ خارش گوش ، حلق ، بيني و چشم ـ سرفه هاي تحريكي ـ عطسه هاي پياپي ـ تنگي نفس ـ خس خس سينه ـ رال خشك ريه و در برخي موارد گرفتگي صدا و افزايش خفيف دماي بدن ، پيشنهاد مي شود به آلرژي و يا « RAD Syndrome disease ( Reactive air wayفكر شود و اقدامات زير انجام گيرد :

ـ كليه اقدامات مندرج در دستورالعمل شماره 1 بر حسب تشخيص و صلاحديد پزشك .

ـ استفاده از داروهاي آنتي هيستامين دار ؛ نظير شربت ديفن هيدرامين كامپاند .

ـ در صورت عدم پاسخ و يا وجود علائم التهاب راه هوايي فوقاني ؛ نظير لارنژيت ،

186

تجويز بكلومتازون « كورتيكواستروئيد استنشاقي » ، دو استنشاقي 4 بار در روز توصيه مي شود .

ـ در صورت نياز به تجويز خوراكي ، مي توان از روزي 20mg « روزي 4 قرص » پرونيزولون نيز استفاده كرد .

در اين موارد ، پرهيز از تماس با بوي تند مواد ضد عفوني كننده ـ استفاده از غذاهاي تند و محرّك ـ گرد و خاك ـ خوردن موز ـ مصرف عطر و عود و آلرژي هاي قابل تشخيص محيطي ديگر در بهبودي مي تواند مؤثر باشد .

دستورالعمل شماره 5 :

در صورت وجود علائم و نشانه هايي مانند :

سرفه هاي شديد ـ تنگي نفس و دردهاي پلورتيك ـ خلط زرد ، سبز يا آجري ـ بي حالي ، خستگي و ميالژي ـ تب « c >38 » ـ لرز و رالهاي مرطوب ريوي بايستي به گرفتاري قسمت تحتاني سيستم تنفسي فكر كنيم و در صورت نياز جهت اقدامات تشخيصي ، وي را به پلي كلينيك هيأت پزشكي ارجاع دهيم .

دستورالعمل شماره 6 :

در صورت وجود علائم و نشانه هايي مانند :

گلودرد ـ بلع دردناك ـ تب c 38 > ـ لرز ـ فارنژيت قرمز آتشي يا وجود اگزوداي خاكستري رنگ لوزه ها ، آدنوپاتي زنجيره قدامي گردن ، در زمينه URT قلبي ، تشخيص فارنژيت استرپتو كوكي براي بيمار مطرح مي شود و انجام اقدامات زير توصيه مي گردد :

ـ اقدامات مندرج در دستورالعمل شماره 1 ، برحسب تشخيص و صلاحديد پزشك .

ـ تجويز يك دوز بنزاتين پني سيلين 200/1 به صورت عضلاني .

قابل توجه همكاران محترم مستقر در بيمارستان هيأت پزشكي :

پيشنهاد مي شود : در صورت صلاحديد ، براي مواردي كه پزشكان محترم كاروان ، با ذكر خواناي خلاصه اي از درمان هاي انجام شده ، كه به بيمارستان ارجاع مي دهند ، طبق اين دستورالعمل اقدام كنند ، در صورتي كه وقت اقتضا كند ، به پزشكان محترم كاروان باز خورد

187

كتبي ارائه فرمايند .

در خاتمه ، اميد است با استعانت از خداوند منان و بهره گيري از تجربيات متخصصان ، زمينه اي فراهم آيد تا با كاستن وفور بيماري ـ شدت بيماري ـ مدت بستري شدن ـ مدت كل بيماري ـ مدت مصرف دارو و ميزان مصرف دارو شاهد كاهش عوارض و در نهايت كاهش ميزان مرگ و مير زائران به علت گرفتاري هاي تنفسي ، باشيم و بتوانيم و ضعيت بهتري را براي ايشان فراهم آوريم تا در قبال آن قادر باشند ارتباط بيشتري با خداي خود برقرار نموده و در جهت ساختن و تهذيب خويش و كسب لذت هاي معنوي در اين سفر مقدس فرصت بيشتري داشته باشند و ما نيز در ثواب آن ها سهيم باشيم ، ان شاء الله .