بخش 8

181

ميقات حج - سال پانزدهم - شماره پنجاه و هشتم - زمستان 1385

بهداشت در حج

182

فلور قارچي و نقش آن در بيماري‌هاي تنفسي زائران

(حج تمتع ـ 1383)

هيأت پزشكي حج*

چكيده

مقدمه: با توجه به بروز بيماري تنفسي در تعداد قابل توجهي از زائران خانه خدا، در طي مراسم حج تمتع سال‌هاي اخير و عوارض و مشكلات ناشي از آن،

ــــــــــــــــــــــــــــــــــ

* تهيه كنندگان مقاله عبارت‌اند از خانمها و آقايان:

دكتر پريوش كردبچه (دانشيار)، دكتر فريده زيني (استاد)، دكتر كاظم محمد (استاد)، دكتر حسين ضيائي (استاديار)، دكتر سيد منصور رضوي (دانشيار)، خانم مهين صف‌آرا (هم تراز مربي)، خانم نسرين قرائيان (تكنسين آزمايشگاه)

گروه انگل شناسي و قارچ شناسي، دانشكده بهداشت و انستيتو تحقيقات بهداشتي، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي ـ درماني تهران.

گروه اپيدميولوژي و آمار حياتي، دانشكده بهداشت و انستيتو تحقيقات بهداشتي، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي ـ درماني تهران.

گروه چشم پزشكي، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي ـ درماني شهيد بهشتي.

گروه پزشكي اجتماعي، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي ـ درماني تهران.

183

تعيين عامل اتيولوژيك بيماري مزبور جهت پيش‌گيري، كنترل و درمان آن، لازم و ضروري به نظر مي‌رسد. آنچه مسلم است، عوامل ميكروبيال محيطي در ايجاد بيماري‌هاي تنفسي نقش مهم و اساسي دارند. در مان اين عوامل، قارچ‌ها ارگانيسم‌هايي با پراكندگي وسيع در طبيعت هستند كه اسپور آن‌ها از راه هوا پخش شده و همواره در محيط وجود دارند و قادرند اثرات زيان باري بر سلامت انسان داشته و منجر به بروز عفونت، آلرژي و حتي عوارض توكسيك گردند.

مواد و روش‌ها: در مطالعة اخير، با جمع‌آوري و كشت نمونه‌هاي به دست آمده از محيط، در محل اقامت و تجمع زائران ايراني، در طي مراسم حج 1383 و با انجام تست‌هاي سرولوژيك بر روي دو نمونه خون 146 زائر داوطلب، به فاصله 8 هفته، سعي گرديد نقش قارچ‌ها در ايجاد بيماري تنفسي حجاج مورد بررسي و ارزيابي قرار گيرد.

يافته‌ها: در اين مطالعه، جمعاً 3521 كلني، شامل 23 جنس و گونة مختلف قارچي، از محل اقامت حجاج در شهرهاي مكه و مدينه و مناطق عرفات و منا جدا گرديد كه شامل قارچ‌هاي رشته‌اي ساپروفيت 79%، قارچ‌هاي رشته‌اي پاتوژن (درماتوفيت) 6/3% و قارچ‌هاي مخمري 4/17% بود. گونه‌هاي آسپرژيلوس شايع‌ترين (4/43 %) عوامل قارچي جدا شده در اين بررسي بودند. تست‌هاي كانترايمونوالكتروفورزيس ولاتكس آگلوتيناسيون كه جهت تشخيص بيماري‌هاي قارچي فرصت طلب (آسپرژيلوزيس، كانديديازيس و كريپتوكوكوزيس) به عمل آمد، همگي منفي بوده و مورد مثبتي مشاهده نگرديد.

نتيجه‌گيري و توصيه‌ها: نتايج به دست آمده از اين مطالعه، گرچه نقش قارچ‌ها را در ايجاد بيماري تنفسي حجاج تأييد نمي‌نمايد ولي با توجه به تنوع بيماري‌ها و عوارض ايجاد شده توسط قارچ‌ها و مشكلات تشخيص باليني آن‌ها، تأثير قارچ‌ها بر سيستم ايمني بيمار و ايجاد زمينه جهت بروز ديگر عفونت‌ها و يا عفونت ثانويه با قارچ‌ها، توصيه مي‌شود كه در صورت تداوم بروز بيماري تنفسي در طي

184

مراسم حج، بررسي جامع‌تر و كامل‌تري به عمل آمده و نقش قارچ‌ها مورد ارزيابي بيشتري قرار گيرد.

كلمات كليدي: حج تمتّع، حجاج ايراني، بيماري‌ تنفسّي قارچي، فلور قارچي محيط.

مقدمه

قارچ‌ها ارگانيسم‌هايي متجاوز از صدهزار (100000) گونة مختلف با پراكندگي وسيع در طبيعت مي‌باشند(1). اسپور قارچ‌ها از طريق هوا پخش شده، مدّت‌هاي طولاني به صورت معلق باقي مانده و با نشستن بر سطوح مختلف منجر به آلودگي آن‌ها مي‌گردند. از طرف ديگر، اسپورهاي جايگزين شده بر روي سطوح نيز قادرند بارديگر به اسپورهاي معلّق در هوا تبديل گردند(2). بنابراين، با ادامة اين روند، شاهد آلودگي دائمي محيط با اسپورهاي قارچي خواهيم بود كه مي‌تواند اثرات زيان‌باري بر سلامت انسان داشته باشد و منجر به بروز عفونت، آلرژي و حتي عوارض توكسيك ناشي از تماس با اين عوامل گردد(3). به اين ترتيب، تعيين فلور قارچي محيط، جهت ارزيابي ارتباط بين قارچ‌هاي محيطي و اثرات مضر و بيماري‌زاي آن‌ها، لازم و ضروري خواهد بود.

با توجه به بروز بيماري نسبتاً شديد تنفسّي با اتيولوژي نامشخّص در تعداد قابل توجهي از زائران خانة خدا در سال‌هاي اخير(4) و با در نظر گرفتن نقش احتمالي قارچ‌ها در بروز اين بيماري، مطالعة اخير جهت تشخيص بيماري قارچي و تعيين فلور قارچي محيط در محل اقامت زائران ايراني حج تمتع، در سال 1383 صورت گرفت. مسلماً اطلاعات به دست آمده از اين مطالعه، مي‌تواند در تعيين نقش قارچ‌ها به عنوان عوامل مضر و بيماري‌زا كمك كرده، راهنمايي جهت استفاده از روش صحيح تشخيصي و اتخاذ راهكارهاي مناسب درماني باشد و اهميت قارچ‌ها را به عنوان عوامل تهديد كنندة سلامت حجاج در طي مراسم حج نشان دهد.

185

مواد و روش‌ها

جهت انجام اين تحقيق، نمونه برداري در دو بخش مختلف به عمل آمد:

1ـ نمونه برداري از محيط

2ـ نمونه برداري از افراد داوطلب.

محل نمونه برداري از محيط، اقامتگاه زائران در شهرهاي مكه و مدينه و نيز چادرهاي محل اقامت اين افراد در مناطق منا و عرفات بود. نمونه برداري از محيط در دو بخش نمونه برداري از هوا و سطوح به عمل آمد. جمع آوري نمونه در مكه و مدينه در يك نوبت، ولي در مناطق منا و عرفات با توجه به وضعيّت خاص محيطي و بياباني بودن منطقه و استفاده از چادر جهت اسكان حجاج، در دو نوبت قبل و بعد از ساكن شدن افراد انجام شد.

جهت نمونه برداري از هوا از روش پليت باز استفاده شد و بدين منظور پليت‌هاي محتوي محيط‌هاي كشت سابورودكسترو آگار (S) و برين هارت اينفوژن آگار (BHI) به مدت ده دقيقه در ارتفاع يك متري از سطح زمين قرار داده شدند. سپس با گذاشتن درپوش، پليت‌هاي مزبور در دماي محيط و 37 درجة سانتي گراد (به ترتيب براي محيط‌هاي S و BHI) نگهداري شده و روزانه از نظر رشد كلني‌هاي قارچي كنترل و بررسي گرديدند. لازم به ذكر است كه جهت دقت در انجام آزمايش‌ها، تمامي پليت‌هاي مورد استفاده در اين مطالعه، ابتدا به مدت 24 ساعت در دماي 37 درجة سانتي گراد قرار داده شده، بعد از اطمينان از عدم آلودگي، براي نمونه برداري به كار رفتند. ضمناً به منظور كم كردن خطاي نمونه برداري، پليت گذاري در هر مكان به صورت سري دوتائي براي فضاي به اندازه تقريبي 2*3*3 متر صورت گرفت. براي نمونه برداري از سطوح، از سواب و موكت استريل استفاده شد و از سطوح مختلف مانند كف، ديوار، پنجره و وسايل گوناگون داخل اتاق‌ها و همينطور سطوح داخلي و درزهاي چادرها و وسايل موجود در آن‌ها نمونه برداري گرديد. نمونه برداري از كف و ديوارهاي اتاق‌ها، با استفاده از روش موكت انجام

186

شد و با كشيدن يك تكه موكت به ابعاد تقريبي 4*4 سانتيمتر، بر روي اين سطوح نمونة لازم جمع آوري و با تكان دادن و تماس موكت مزبور بر روي پليت‌هاي محتوي محيط‌هاي S و BHI كشت به عمل آمد. جهت نمونه برداري از ساير سطوح سواب استريل مرطوب شده با سرم فيزيولوژي به كار رفت و با كشيدن آن بر روي اين سطوح، نمونه برداري انجام گرديده، نمونه‌ها بر روي محيط‌هاي S و BHI به روش ميكروب شناسي كشت داده شدند. تماس محيط‌هاي كشت در دماي محيط و 37 درجه سانتي گراد (به ترتيب براي محيط‌هاي S و BHI) قرار گرفته روزانه از نظر رشد كلني‌هاي قارچي كنترل گرديدند. در نهايت با كنترل محيط‌هاي كشت، تعداد كلني‌هاي قارچي و مشخّصات آن‌ها ثبت شده و با انجام اسلايد كالچر و مطالعه ساختمان ميكروسكوپي، قارچ‌هاي جدا شده از محيط، شناسايي گرديدند.

در ضمن، براي تشخيص بعضي از گونه‌هاي قارچي، از تست‌هاي بيوشيميايي نيز استفاده شد.

187

با توجه به مشكلات باليني براي تشخيص بيماري‌هاي ريوي ناشي از قارچ‌ها(1)، در اين مطالعه از روش‌هاي آزمايشگاهي براي تشخيص بيماري در افراد داوطلب استفاده گرديد. به اين منظور با در نظر گرفتن شيوع قابل ملاحظه بيماري در سال‌هاي قبل (4)، تعداد 210 نفر از زائران به صورت تصادفي انتخاب شدند تا دو نمونه خون (لخته ناشتا) اين افراد به حج و نمونه دوم بعد از بازگشت آن‌ها گرفته شد. گفتني است كه از افراد فوق تنها 146 نفر بعد از بازگشت همكاري لازم را در دادن نمونه خون داشتند. نمونه‌هاي سرم در آزمايشگاه سرولوژي واحد قارچ شناسي دانشكدة بهداشت دانشگاه علوم پزشكي تهران، از جهت تشخيص بيماري‌هاي قارچي ناشي از قارچ‌هاي فرصت طلب شايع (كانديدا، آسپرژيلوس و كريپتوكوكوس) مورد آزمايش قرار گرفتند. تست‌هاي به عمل آمده، شامل كانترايمونوالكتروفورزيس (CIE) و لاتكس آگلوتيناسيون (LAT) بود. با توجه به آندميك بودن قارچ‌هاي پاتوژن حقيقي، محدود بودن آن‌ها به مناطق خاص جغرافيايي و عدم سرايت اين عفونت‌ها از فرد به فرد (1) و نيز جدا نشدن قارچ‌هاي مزبور از نمونه‌هاي مزبور محيطي در اين مطالعه، بيماري ناشي از آن‌ها، مورد بررسي قرار نگرفت.

يافته‌ها

تعداد كل 3521 كلني قارچي از محيط (هوا و سطوح) محل استقرار حجاج در كاروان‌هاي مورد مطالعه جدا گرديد (جدول شماره 1) كه مشتمل بر 23 جنس و گونة مختلف بود. قارچ‌هاي رشته‌اي ساپروفيت اكثريت (79 %) موارد را تشكيل داده و قارچ‌هاي مخمّري تنها در 4/17% موارد مشاهده شدند.

188

كاروان‌هاي حجاج جدول شماره 1 ـ قارچ‌هاي جدا شده از محلّ استقرار ايراني در مكه، مدينه و مناطق منا و عرفات به ترتيب فراواني ـ حج تمتع 1383

قارچ
تعداد كلني
درصد Aspergillus spp 1528 4/43 Zygomycete spp 390 11 Rhodotorula rubra 252 1/7 Yeasts 187 3/5 Candida spp 174 9/4 Cladosporium spp 101 9/2 Chrysosporium spp 92 6/2 Acremoniom spp 91 6/2 Peinicillium spp 84 4/2 Curvularia spp 71 2 Alternaria spp 59 7/1 Paecilomyces spp 58 6/1 Fusarium spp 57 6/1 Microsporum audouinii 53 5/1 Ulocladium spp 52 4/1 Drechslera spp 40 1/1 Pseudallescheria boydii 36 1 Trichophyton verrucosum 31 9/0 Geotuchum spp 28 8/0

189

Aureobasidium spp 27 8/0 قارچ
تعداد كلني
درصد Epidermophyton floccosum 22 6/0 Trichiphyton schoenleinii 21 6/0 Scopulariopsis spp 18 5/0 Chaetomium spp 17 5/0 Stemphylium spp 15 4/0 Phoma spp 9 2/0 Trichothecium 8 2/0 جمع 3521 100

قارچ‌هاي رشته‌اي پاتوژن شامل ميكروسپوروم ادوئيني، اپيدرموفيتون فلوكوزوم، ترايكوفايتون و روكوزوم و ترايكوفايتون شوئن لايني از جمله قارچ‌هاي جدا شده در اين بررسي بودند كه 6 /3 % موارد را شامل مي‌شدند (نمودار شماره 1). جنس آسپرژيلوس با 1528 كلني (4/43 %) شايع‌ترين قارچ جدا شده در اين بررسي بود كه بعد از انجام اسلايد كالچر به ترتيب فراواني، شامل گونه‌هاي فلاووس (5/31 %)، نايجر (2/28 % )، فوميگاتوس (23% )، ترئوس (2/15% ) و نيدولانس (2% ) بود. زايگوميست‌ها با 390 كلني (11 % ) دومين گروه قارچ‌هاي شايع مشتمل بر گونه‌هاي موكور (8/51 %)، رايزوموكور (7/26 %)، رايزوپوس (7/19 %) و كانينگاملا (8/1 %) بودند. شايع‌ترين قارچ مخمّري جدا شده در اين بررسي رودوتورولا روبرا (با 252 كلني) بود كه 1/7 % موارد را تشكيل داده و از نظر فراواني بعد از زايگوميسيت‌ها قرار داشت. گونه‌هاي كانديدا كلاً 9/4 % قارچ‌هاي جدا شده را شامل بودند و ساير گونه‌هاي قارچي در اين مطالعه كمتر از 3 % موارد را تشكيل مي‌دادند.

190

نمودار شماره 1 ـ فراواني مطلق و نسبي قارچ‌هاي جدا شده از محل استقرار كاروان‌هاي حجاج ايراني ـ حج تمتع 1383

با بررسي و مقايسة قارچ‌هاي جدا شده از محيط در محل استقرار كاروان‌ها در مكه، مدينه و مناطق عرفات و منا (جداول 5 ـ 2) مشخص گرديد كه قارچ‌هاي محيطي در مناطق عرفات و منا از تنوّع بيشتري در مقايسه با مكه و مدينه برخوردار بوده‌اند ولي در تمامي اماكن مورد مطالعه قارچ‌هاي جنس آسپرژيلوس، شايع‌ترين عوامل قارچي جدا شده را تشكيل مي‌دادند. در بررسي قارچ‌هاي جدا شده از مكه و مدينه (جداول شماره 2 و 3)، نكات شايان ذكر جداسازي قابل توجه قارچ مخمّري رودوتورولا روبرا (5/27 %) از نمونه‌هاي محيطي در مدينه و نيز جداسازي قارچ پاتوژن حيوان دوست تريكوفايتون و روكوزوم از محل استقرار حجاج در مكه بود. همان طور كه پيش‌تر آمد، نمونه برداري در مناطق عرفات و منا در دو نوبت قبل و

191

بعد از استقرار حجاج، در چادرها صورت گرفت (جداول 4 و 5). با انجام تست آماري (X2) اختلاف معني داري (P < 0.005) در ميزان قارچ‌هاي جداشده از محيط قبل و بعد از ورود حجاج در اين چادرها ملاحظه گرديد. بالاخره جداسازي درماتوفيت‌هاي پاتوژن (حيوان دوست و انسان دوست) از چادرهاي محل استقرار حجاج نيز قابل توجه بود.

جدول شماره 2 ـ قارچ‌هاي جدا شده از محل استقرار كاروان‌هاي حجاج ايراني در مكه به ترتيب فراواني ـ حج تمتع 1383

قارچ
تعداد كلني
درصد Aspergillus spp 228 1/45 Zygomycete spp 63 4/12 Candida spp 50 9/9 Cladosporinm spp 48 5/9 Paecilomyces spp 42 3/8 Yeasts 34 7/6 Chrysosporium spp 27 3/5 Alternaria spp 7 3/1 Trichophyton verrucosum 6 2/1 جمع 505 100

جدول شماره 13 ـ قارچ‌هاي جدا شده از محل استقرار كاروان‌هاي حجاج ايراني در مدينه به ترتيب فراواني ـ حج تمتع 1383

قارچ
تعداد كلني
درصد

192

Aspergillus spp 301 5/42 Rhodotirula rubra 194 5/27 Candida spp 54 5/7 Yeasts 53 6/7 قارچ
تعداد كلني
درصد Alternaria spp 36 5 Acremonium spp 34 8/4 Zygomycete spp 19 6/2 Penicillium spp 17 4/2 جمع 708 100

در اين مطالعه از 210 نفر داوطلب، 146 نفر همكاري لازم را در دادن نمونة خون، بعد از بازگشت داشتند. لذا تست‌هاي سرولوژيك نوبت دوم بر روي نمونه‌هاي اين تعداد از داوطلبين (146 نفر) صورت گرفت. نتيجه تست‌هاي به كار رفته يعني LAT , CIE كه جهت تشخيص آسپرژيلوزيس، كانديديازيس و كريپتوكوكوزيس به عمل آمد، همگي منفي بود و مورد مثبتي مشاهده نگرديد.

جدول شماره 4 ـ قارچ‌هاي جدا شده از چادرهاي منطقه عرفات قبل و بعد از استقرار كاوران‌هاي حجاج ايراني به ترتيب فراواني ـ حج تمتع 1383

قارچ
قبل بعد
تعداد كلني
درصد تعداد كلني
درصد Aspergillus spp 350 4/49 375 3/44 Zygomycete spp 122 2/17 140 7/16

193

Chrysosporium spp 52 3/7 8 9/0 Yeasts 43 6 16 9/1 Candida spp 26 7/3 20 4/2 Acremonium spp 20 8/2 14 7/1 Cladosporium spp 18 5/2 - - Fusarium spp 17 4/2 33 4 قارچ
قبل بعد
تعداد كلني
درصد تعداد كلني
درصد Curvularia spp 16 4/2 39 7/4 Trichophyton schoenleinii 11 5/1 10 2/1 Microsporum audouinii 10 4/1 25 3 Phoma spp 9 2/1 - - Stemphylium spp 8 2/1 7 8/0 Alternaria spp 7 9/0 - - Ulocladium spp - - 50 6 Drechslera spp - - 33 4 Geotrichum spp - - 25 3 Chaetomium spp - - 16 9/1 Aureobasidium spp - - 9 1 Scopulariopsis spp - - 9 1 Pseudallescheria boydii - - 7 8/0 جمع 709 100 837 100

جدول شماره 5 ـ قارچ‌هاي جدا شده از چادرهاي منطقه منا قبل

194

و بعد از استقرار كاروان‌هاي حجاج ايراني به ترتيب فراواني ـ حج تمتع 1383

قارچ
قبل بعد
تعداد كلني
درصد تعداد كلني
درصد Aspergillus spp 109 2/38 165 6/34 Penicillium spp 37 9/12 30 3/6 Yeasts 21 4/7 20 2/4 قارچ
قبل بعد
تعداد كلني
درصد تعداد كلني
درصد Aureobasidium spp 18 3/6 - - Rhodotorula rubra 16 6/5 42 8/8 Candida spp 13 5/4 11 3/2 Cladosporium spp 12 2/4 23 8/4 Epidermophyton fliccosum 10 5/3 12 5/2 Zygomycete spp 10 5/3 36 5/7 Alternaria spp 9 2/3 - - Microsporum audouinii 7 4/2 11 3/2 Trichophyton verrucosum 5 7/1 20 2/4 Acremonium spp 5 7/1 18 7/3 Trichothecium spp 4 4/1 4 8/0 Drechslera spp 3 1 4 8/0 Paecilomyces spp 3 1 13 7/2 Pseudallescheria boydii 2 7/0 26 4/5

Ulocladium spp 1 3/0 1 2/0 Curvularia spp ـ - 16 3/3 Scopulariopsis spp - - 9 9/1 Fusarium spp - - 7 5/1 Chrysosporium spp - - 5 1 Geotrichum spp - - 3 6/0 Chaetomium spp - - 1 2/0 جمع 285 100 477 100

195

بحث

با توجه به همهگيري بيماري تنفّسي در بين زائران حج، در سال‌هاي اخير و موربيديتي قابل ملاحظة اين عارضه(4)، تعيين عامل اتيولوژيك بيماري جهت پيش‌گيري، تشخيص و درمان آن، در اجتماع بزرگ حجاج لازم و ضروري به نظر مي‌رسد.

آنچه مسلم است عوامل ميكروبيال محيطي همواره در ايجاد بيماري‌هاي تنفسي نقش مهم و اساسي دارند. در بين اين عوامل قارچ‌ها ارگانيسم‌هايي هستند كه اغلب از محيط جدا شده و تماس با آن‌ها مي‌تواند اثرات زيان‌باري بر سلامت انسان داشته منجر به بروز عفونت، آلرژي و حتي عوارض توكسيك گردد (3، 2 و 5). لازم به ذكر است كه قارچ‌ها از نظر ميزان اسپوري كه وارد محيط مي‌نمايند، با يكديگر متفاوت بوده و عوارض ناشي از آن‌ها بسته به نوع و گونه قارچ متغيّر است. به علاوه واكنش افراد مختلف در برابر عوامل قارچي نيز متفاوت است (6 و 7). بنابراين، جداسازي قارچ‌ها از منابع محيطي يكي از اصول اساسي در تعيين و شناخت اين عوامل در محيط و بررسي نقش احتمالي آن‌ها در ايجاد عوارض مختلف در انسان مي‌باشد. آلودگي محيط با قارچ‌ها به طور كلي در دو بخش آلودگي محيط داخل و

196

خارج محل سكونت و زندگي افراد مطالعه مي‌گردد. آلودگي محيط داخلي با اسپورهاي قارچي و اثرات آن بر سلامت انسان موضوعي است كه اخيراً مورد توجه بسيار واقع شده است. اين عوارض مي‌تواند ناشي از تماس طولاني با ارگانيسم و يا منتج از آلودگي شديد فضاي داخل ساختمان‌ها با اسپورهاي قارچي باشد (8).

منشأ عوامل قارچي داخل ساختمان‌ها و محل اقامت افراد، اغلب همان المان‌هاي قارچي محيط خارج از اين مكان‌هاست. ولي با توجه به نياز قارچ‌ها به منابع غذايي، حرارت و رطوبت مناسب، در صورتي كه وضعيت بهتري در داخل ساختمان براي آن‌ها فراهم گردد و به خصوص اگر رطوبت كافي و لازم تأمين شود، محيط جهت رشد قارچ بسيار مساعدتر شده، اسپور فراواني توليد خواهد شد. به اين ترتيب فلور قارچي محيط داخل ساختمان‌ها، اغلب مشابه محيط خارج است ولي در صورت وجود شرايط مناسب جهت رشد قارچ، ممكن است شاهد آلودگي بيشتر محيط داخل در مقايسه با محيط خارج از اين اماكن باشيم (7، 9).

با توجه به مطالب فوق، در مطالعة اخير با جمع آوري و كشت نمونه‌هاي به دست آمده از هوا و سطوح مختلف در محل اقامت و تجمع زائران سعي گرديد تا فلور قارچي محيط زندگي آن‌ها تعيين گردد تا بتوان در مورد نقش و اهميت قارچ‌ها در بيماري تنفسي حجاج اظهار نظر نمود.

نتايج به دست آمده از اين مطالعه نشان داد كه قارچ‌هاي رشته‌اي ساپروفيت (كَپَكها) 79 درصد قارچ‌هاي جدا شده از محيط را در محل اقامت زائران تشكيل مي‌دهند كه ناشي از تطابق خوب اين دسته از قارچ‌ها با محيط و رشد آن‌ها بر روي مواد ارگانيك و حتي غير ارگانيك در وضعيت آب و هوايي مختلف است (9).

197

در اين مطالعه همچنين قارچ‌هاي جنس آسپرژيلوس شايع‌ترين عوامل جدا شده از محيط بودند كه اين يافته با ساير مطالعات به عمل آمده در دنيا مطابقت دارد، زيرا بر اساس بررسي‌هاي انجام شده گونه‌هاي آسپرژيلوس از شايع‌ترين قارچ‌هاي محيطي و عامل مهم بيماري‌هاي قارچي انسان مي‌باشد (10).

لازم به ذكر است كه اگر چه قارچ‌هاي ساپروفيت در افراد سالم، به ندرت عامل عفونت و بيماري مهاجم بوده و معمولاً در بيماران با نقص سيستم ايمني مي‌توانند به صورت يك عامل پاتوژن و خطرناك عمل نمايند، ولي استنشاق تعداد زيادي اسپورهاي اين قارچ‌ها در افراد سالم نيز ممكن است منجر به بروز بيماري گردد.(11) از طرف ديگر اين قارچ‌ها از عوامل مهم در ايجاد آلرژي‌هاي تنفسي مي‌باشند. به طوري كه بيش از 80 جنس از قارچ‌هاي ساپروفيت با علايم و سمپتومهاي آلرژيك دستگاه تنفسي همراه بوده‌اند. گرچه در بين آن‌ها اعضاي جنس آسپرژيلوس عامل مهم بيماري آلرژيك در انسان هستند (9، 10، 12، 13) ولي ساير قارچ‌هاي از جمله جنس‌هاي كورولاريا، پني‌سيليوم و آلترناريا كه در مطالعه اخير نيز از نمونه‌هاي محيطي جدا شدند از عوامل مهم در ايجاد آلرژي و آسم مي‌باشند. ذكر اين نكته نيز ضروري است كه افراد حساس به اسپور بعضي قارچ‌ها ممكن است به

198

اسپور قارچ‌هاي ديگر حساسيت نداشته باشند. علايم باليني بيماران هم به اندازة اسپورها بستگي دارد، به طوري كه اسپورهاي بزرگتر در نازوفارنكس قرار گرفته و با علايم رينيت همراه‌اند، در حالي كه اسپورهاي كوچكتر از 10 ميكرون (به خصوص كمتر از 5 ميكرون) قادرند به راه‌هاي هوايي انتهايي رسيده عامل واكنش‌هاي آلرژيك به صورت آسم باشند و از آنجايي كه اندازه اسپورهاي قارچي متفاوت مي‌باشد، بنابراين علايم واكنش‌هاي آلرژيك مي‌تواند در سيستم تنفسي فوقاني و تحتاني، همزمان بروز نمايد (6، 9 و 12).

نكته قابل توجه ديگر تعداد اسپورهاي موجود در هواست. با وجودي كه هنوز نمي‌دانيم چه تعداد اسپور جهت بروز واكنش‌هاي آلرژيك لازم است ولي با مطالعات انجام شده مشخص گرديده كه به هر حال ارتباطي بين شدت علايم و سمپتوم‌‌هاي آلرژيك با ميزان اسپور استنشاق شده، وجود دارد. يعني هر چه شدت آلودگي محيط بيشتر باشد، احتمال بروز واكنش‌هاي شديد آلرژيك بيشتر خواهد بود (14).

با توجه به آن كه 3 تا10 % افراد نسبت به قارچ‌ها حساسيت دارند و اين نسبت در مبتلايان به آسم، به حدود 32 ـ 10 % (12) مي‌رسد و با جداسازي قارچ‌هاي آلرژي‌زا در اين مطالعه، اين احتمال وجود دارد كه در صورت آلودگي شديد محيط تجمع و اسكان حجاج با اسپورهاي قارچي شانس بروز واكنش‌هاي شديد آلرژيك در افراد حساس افزايش يافته و زمينه‌اي جهت بروز عفونت‌هاي ثانويه تنفسي در آن‌ها باشد. در مطالعة اخير، براي تعيين اسپورهاي قارچي موجود در هوا، از روش پليت باز استفاده نموديم. اين روش به طور وسيع در بسياري از مطالعات در دنيا به كار رفته و اطلاعات با ارزشي در مورد انواع اسپورهاي زنده و قطعات هايف موجود در هوا مي‌دهد، ولي محدوديت‌هايي نيز دارد، زيرا تنها اسپورهايي را كه روي محيط قرار گرفته و رشد مي‌نمايند نشان داده و نمي‌تواند تراكم اسپورهاي موجود در هوا

199

(spore concentration) را مشخص نمايد (6، 15). بنابراين، جهت بررسي و تشخيص حساسيت نسبت به قارچ‌ها در آينده علاوه بر تعيين نوع، مشخص نمودن ميزان تراكم اسپورها در محيط نيز لازم و مفيد خواهد بود.

همانطور كه قبلاً ذكر گرديد وجود قارچ‌ها در محيط مي‌تواند اثرات و عوارض مختلفي را براي انسان به دنبال داشته باشد. در سال‌هاي اخير توجه زيادي به قارچ‌هاي توكسيكوژن و مايكوتوكسين‌ها شده است. مايكوتوكسين‌ها متابوليت‌هاي ثانويه قارچ‌ها هستند كه توسط تعداد زيادي از گونه‌هاي قارچي توليد شده و مي‌توانند به دنبال استنشاق اسپور يا مواد آلوده به كپك وارد ريه شوند (9، 16، 17). مطالعات نشان مي‌دهد كه تماس‌هاي مكرر يا شديد با مايكوتوكسين‌هاي موجود در هوا منجر به تحريك سطوح مخاطي گرديده و با ضايعات التهابي چشم، بيني و گلو همراه است و به دنبال استنشاق نيز توكسين‌هاي مزبور به آلوئول‌ها رسيده و با ايجاد واكنش التهابي منجر به بروز پنومونيت توكسيك مي‌گردند كه با تب، سردرد، علايم سرماخوردگي، خستگي و ضعف عمومي همراه است. در آلوئول‌‌هاي ريوي مايكوتوكسين‌ها با ممانعت از عمل بيگانه خواري ماكروفاژهاي ريوي و يا ساير مكانيسم‌ها منجر به بروز اختلال در عمل كرد سيستم ايمني شده و زمينه را براي شروع عفونت‌هاي باكتريال و حتي آسپرژيلوزيس مهاجم ريوي آماده مي‌نمايند.

در حيوانات آزمايشگاهي نشان داده شده كه تريكوتسن‌ها به شدت مانع سنتز پروتئين‌ها شده و ايموناساپرسيو هستند (9). قارچ‌هاي جدا شده در اين مطالعه مانند گونه‌هاي آسپرژيلوس، فوزاريوم، پني‌سيليوم و كلادوسپوريوم از قارچ‌هاي توكسيكوژنِِ شناخته شده مي‌باشند كه قادر به توليد توكسين در محيط هستند، ولي اين جداسازي نمي‌تواند دليل حتمي بر حضور مايكوتوكسين‌هاي قارچي در محل تجمع حجاج باشد زيرا شرايط فيزيكي لازم جهت توليد مايكوتوكسين‌ها بسيار اختصاصي بوده و اغلب متفاوت از شرايط لازم براي رشد قارچ است. از طرف ديگر

200

عدم توانايي بعضي از گونه‌هاي قارچي در توليد توكسين در مطالعات اين ويترو به معناي عدم توليد توكسين توسط آن‌ها در محيط نمي‌باشد (9).

بنابراين جهت اظهار نظر دقيق به مطالعات بيشتري نياز خواهيم داشت. ولي با توجه به عوارض ذكر شده ناشي از تماس با مايكوتوكسين‌ها، با نامساعد نمودن شرايط لازم براي رشد قارچ‌ها در محل اسكان حجاج و جلوگيري از رشد قارچ‌هاي ساپروفيت مي‌توانيم از بروز عوارض ناشي از توكسين‌هاي قارچي در اين افراد جلوگيري به عمل آوريم (7، 9).

بخش ديگر اين مطالعه، بررسي 146 نفر زائر داوطلب از جهت ابتلا به بيماري‌هاي قارچي بود. با توجه به اين كه گونه‌هاي آسپرژيلوس تقريباً نيمي از قارچ‌هاي جدا شده از محيط را در اين بررسي به خود اختصاص داده بودند، لذا بيشترين اسپورهاي قارچي كه زائران با آن‌ها در تماس بودند به اين جنس قارچي مربوط مي‌شد. از آنجايي كه علايم باليني و يافته‌هاي راديولوژيك آسپرژيلوزيس ريوي در اغلب موارد اختصاصي نيست، تشخيص بيماري معمولاً نياز به استفاده از روش‌هاي آزمايشگاهي دارد. ولي آزمايش‌هاي مستقيم و كشت خلط در فرم مهاجم به ندرت كمك كننده بوده و ارزيابي اين تست‌ها در ساير اشكال بيماري نيز با توجه به وجود اسپورهاي قارچ مزبور در هوا و احتمال كلنيزه شدن آن‌ها بر روي سطوح مخاطي و همين طور آلودگي آزمايشگاهي با اين قارچ‌ها، در اغلب مواقع مشكل مي‌باشد. اما تست‌هاي سرولوژيك (بر اساس يافتن آنتي بادي در سرم بيمار) در افراد بدون نقص سيستم ايمني اغلب مفيد و ارزشمند بوده و در 90ـ70% موارد در اشكال باليني آسپرژيولس آلرژيك، كلنيزه و مزمن مهاجم ريوي مثبت مي‌باشد. حتي نشان داده شده است كه استفاده از تست‌هاي مزبور در تشخيص فرم‌هاي مهاجم اين بيماري در افراد بدون نقص سيستم ايمني نيز ارزشمند است (1 و 18).

بنابراين، با توجه به آنكه افراد داوطلب هيچ كدام سابقه بيماري و نقص ايمني نداشتند و با در نظر گرفتن ارزش و اهميت تست‌هاي سرولوژيك در تشخيص

201

آسپرژيلوزيس، از تست CIE در اين مطالعه استفاده شده و اين تست بر روي دو نمونه سرم هر بيمار (نمونه رفت و نمونه برگشت) به عمل آمد، ولي نتايج تمامي تست‌هاي انجام شده منفي بود. بنابراين، مي‌توان نتيجه گرفت كه علي‌رغم فراواني اسپورهاي آسپرژيلوس در محل زندگي و تجمع حجاج در طي مراسم حج تمتع، اين گونه‌هاي قارچي نقش مهمي در ايجاد بيماري ريوي آن‌ها نداشتند. ذكر اين نكته هم ضروري است كه اگرچه در تست‌هاي روتين معمولاً آنتي‌ژن قارچ‌آسپرژيلوس فوميگاتوس به عنوان شايع‌ترين گونه بيماري‌زاي آسپرژيلوس مورد استفاده قرار مي‌گيرد، ولي در مطالعه اخير با توجه به جداسازي ساير گونه‌هاي آسپرژيلوس از محيط، اين تست با استفاده از آنتي‌ژن گونه‌هاي نايجر، فلاووس، ترئوس و نيدولانس نيز به عمل آمد.

گونه‌هاي كانديدا 5 درصد قارچ‌هاي جدا شده از محيط را در اين مطالعه شامل مي‌شدند، ولي از آنجايي كه بيماري ريوي ناشي از اين گونه‌هاي قارچي اغلب منشأ آندروژن داشته و در بيماران ضعيف و ناتوان ديده مي‌شود و با توجه به بروز بيماري‌هاي مهاجم قارچي متعاقب ساير عفونت‌ها (18 و 19)، سعي شد تا نقش اين قارچ‌ها را به عنوان يك مهاجم ثانوي در بيماري تنفسي حجاج بررسي نماييم. با توجه به آن كه علايم باليني و راديولوژيك كانديديازيس ريوي غير اختصاصي بوده و آزمايش مستقيم و كشت خلط نيز اغلب نمي‌تواند كلينيزاسيون را از عفونت تفكيك نمايد، در اين مطالعه از تست‌هاي سرولوژيك جهت تشخيص بيماري استفاده شد. گرچه تست‌هايي كه بر اساس يافتن آنتي بادي عليه كانديداست به دليل داشتن موارد مثبت و منفي كاذب، ممكن است ارزش محدودي داشته باشد ولي مطالعات نشان مي‌دهد كه آنتي بادي با تيتر بالا عليه پروتئين‌هاي سيتوپلاسمي كانديدا به ندرت در غياب عفونت كانديدايي مشاهده شده و تيترهاي بالا رونده احتمال يك عفونت سيستميك كانديدايي را مطرح نموده، هشداري براي پزشك جهت پي‌گيري بيمار خواهد بود. از طرف ديگر سعي شده است از تست‌هاي تعيين

202

كننده آنتي‌ژن‌هاي كانديدايي جهت تشخيص كانديديازيس سيستميك استفاده شود كه در اين ميان LAT داراي حساسيت و ويژگي قابل توجهي است.

بنابراين، در اين مطالعه از دو تست CIE و LAT استفاده شده و سرم داوطلبين (نمونه رفت و نمونه برگشت) با اين تست‌ها مورد آزمايش قرار گرفت؛ زيرا مطالعات انجام شده نشان داده است كه جهت تشخيص كانديديازيس سيستميك، نتايج به دست آمده با كاربرد بيش از يك تست قابل اطمينان‌تر بوده است (18، 20،‌21).

به هر حال نتايج تمامي تست‌هاي انجام شده منفي بود و مورد مثبتي در تأييد كانديديازيس ريوي در افراد مورد مطالعه مشاهده نگرديد. LAT جهت تشخيص كريپتوكوكوزيس تست سرولوژيك ديگري بود كه براي تشخيص بيماري قارچي بر روي نمونه سرم داوطلبين در اين مطالعه انجام شد. كريپتوكوكوزيس كلاً يك بيماري فرصت طلب است كه به دنبال استنشاق قارچ مخمري كريپتوكوكوس نئوفورمنس ايجاد مي‌شود. عفونت اوليه در انسان اغلب ريوي بوده و سير مزمني دارد ولي در بيماران ضعيف و ناتوان مي‌تواند به صورت يك عفونت حاد و منتشر تظاهر نموده و تابلوي باليني آن مشابه عفونت‌هاي ريوي باكتريال گردد (1، 18، 19). گرچه در اين مطالعه قارچ مزبور از محيط جدا نشد، ولي با مشاهده ميزان قابل توجه فضولات كبوتر در محيط خارج از محل اسكان حجاج و احتمال وجود اين ارگانيسم قارچي در هوا، سعي شد با انجام تست سرولوژيك نقش اين عامل قارچي به عنوان يك مهاجم ثانوي در افراد داوطلب مورد مطالعه و بررسي قرار گيرد. لازم به ذكر است كه اين تست سرولوژيك از حساسيت و ويژگي بالايي (حدود 98 درصد) برخوردار بوده و ارجحيت فوق‌العاده‌اي نسبت به آزمايش مستقيم و كشت در تشخيص كريپتوكوكوزيس دارد؛ به طوري كه ممكن است تنها تست مثبت در مراحل اوليه بيماري باشد (1، 22). اين تست در دو نوبت انجام شد ولي نتايج تمامي آنها منفي بود.

203

به اين ترتيب با توجه به نتايج به دست آمده در اين مطالعه مقدماتي، به نظر نمي‌رسد كه قارچ‌ها عامل بيماري تنفسي حجاج باشند ولي همانطور كه قبلاً ذكر گرديد وجود اين ارگانيسم‌ها در محيط مي‌تواند اثرات و عوارض مختلفي را براي انسان به دنبال داشته و با مكانيسم‌هاي مختلف زمينه را جهت بروز ساير عفونت‌ها آماده كرده و يا به دنبال ساير عفونت‌ها و ضعف و ناتواني بيمار به عنوان يك مهاجم ثانويه عمل نمايند. مسلماً با افزايش جمعيت اسپورهاي قارچي در محيط، احتمال بروز عوارض ناشي از آن‌ها نيز افزايش خواهد يافت. بنابراين در صورت تداوم بروز بيماري تنفسي حجاج توصيه مي‌شود مطالعة جامع‌تر و كامل‌تري در اين زمينه به عمل آيد.

نكتة ديگري كه در اين مطالعه قابل توجه است جدا شدن ميكروسپوروم ادوئيني از چادرهاي محل استقرار حجاج در مناطق عرفات و منا مي‌باشد. اين قارچ‌ يك درماتوفيت انسان دوست بوده و عامل شايل اپيدمي كچلي سر، در بين كودكان است. گزارش جداسازي اين قارچ از موارد درماتوفيتوزيس انساني در ايران به سال‌هاي دهة 40 تا 50 مربوط شده (23) و از آن زمان تا كنون موردي از بيماري ناشي از اين قارچ در ايران نداشته‌ايم. لذا جدا شدن اين ارگانيسم از چادرهاي مورد استفاده حجاج احتمال ايجاد عفونت و بيماري را در آن‌ها و در نتيجه انتقال ميكروسپوروم اودئيني را به ايران مطرح مي‌نمايد.

در پايان،ً با توجه به نتايج به دست آمده در اين بررسي، با جداسازي گونه‌هاي مختلف قارچ‌هاي ساپروفيت رشته‌اي و مخمري از محل اسكان حجاج، به خصوص چادرهاي مورد استفاده در مناطق عرفات و منا (كه با ورود زائران به آن‌ها دليل شرايط خاص اين مناطق تشديد مي‌شود) و نيز جداسازي قارچ‌هاي درماتوفيت پاتوژن (با منشأ انساني و حيواني) از محل‌هاي استقرار حجاج، لزوم رعايت اصول بهداشتي و عدم ايجاد شرايط مناسب جهت رشد قارچ‌ها تأكيد مي‌گردد.

204

منابع

1. Sarosi GA, Davies SF 2000. Fungal diseases of the Lung 3rd ed. Lippincott Williams » Wilkins Philadelphia.

2. Kordbacheh P, Zaini F, Kamali P, Ansari K, Safara M. Study on the siurces of nosocomial fungal cnfections at intens^{( 4 )}e care unit and transplant wards at a teaching hospital in Tehran. Iranian J publ Health, 2005; 34 (2): 1-8.

3. Sheltin BG, Kirkland KH, Flanders WD Morris GK. Profiles of airborne fungi in buildings and outdoor environments in the United States. Apple Environ Microbiol, 2002; 68 (4): 1743-53.

4. رضوي، سيد منصورـ ضيائي، حسين ـ صداقت، مجتبي. بيماري و مرگ و مير در زائران ايراني حج تمتّع ـ 1382. مجله دانشكدة پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي ـ درماني تهران (1384)، سال 63، شماره 5، ص 360 ـ 353.

5. Pei-Chih W, Huey-Jen, Chia-yin L. Characteristics of indoor outdoot airborne fungi at suburban and urban homes in twi seasons. Sci Total Environ, 2000; 253 (1-3): 111-8.

6. anonymous (1997). How moulds can be isolated. Available from: www.botany.utoronto.ca/reseaechLabs/MallochLab/Malloch/Moulds/Isolation.

7. Pascale KL. CHMM. Inc (1993). Mold inspection primer. Available from: www.chmminc.com/mols-inspection-primer.

8. Herbarth O, Schlink U, Muller A, Ricter M. Saptiotemporal distribution if airborne mouls spores in apartments. Mycol Res, 2003; 107 (pt11): 1361-71.

9. McNeel Sv, Kerutzer RA (2003). California Dept of Health. Mold » indoor air quality. Available from: http://healthandenergy.com/mols_and_indoor_air_quality.

10. Hogaboam CM, Carpenter KJ, Schuh JM, Buckand KF. Aspergillus and asthma-any link? Medical Mycology supplement 1, 2005; 43: 5197-5202.

11. زيني، فريده ـ مهبد، امير سيدعلي ـ امامي، مسعود 1383. قارچ شناسي پزشكي جامع، چاپ دوم. انتشارات دانشگاه تهران.

12. Hirner WE, Helbling A, Salvaggio JE, Kehrer B. Fungak akkergens. Clin Microbial Rev, 1995: 8 (2): 161-179.

13. Kurup vP. Aspergillus antigens: which are important? Medial Mycology supplement 1 ,2005; 43: 5189-5196.

205

14. Tovey ER, Green BJ, Measuring environmental fungal exposure Mekical Mycology supplement 1 ,2005 ,43: 567-70.

15. Lumpkins ED Sr, Corbit S. Airborne fungi survey II. Culture plate sutvey of the home envieoment. Ann Allergy, 1967; 36 (1): 40-4.

16. Moustafa AF, Kamel SM. A study of fungal spore populations in the atmosphere of Kuwait. Mycopathogogia, 1976; (1): 29-35.

17. Hodgson MJ, Morey P, Leung WY, Morrow L, Miller D, Jarvis BB, et al. Buolding - associated pulmonary disease from exposure to stachybotys chartarum and Aspergillus versocolar. J Occup Environ Med, 1998; 40 (3): 241-9.

18. Richardson MD, Warnock DW 2003. Fungal infection diagnosis and management 3rd ed. Blackwell publishing Ltd. Massachusetts.

19. Rippon JW, 1988. Medical Mycoligy 3rd ed. W .B. saunders co. Philadelphia.

20. Evans EGv and Phichardson MD, Medical Mycology, a practical approach. IRL press Oxford 1989.

21. Marcilla A, Monteagudo C, Mirmenea S, Sentandrew R. Monoclinal antibody 3H8: a useful tool in the diagnosis of Candidiasis. Microbiology, 1999; 145: 695.

22. Anaisse EJ, McGinnis MR, Pfaller MD. Clinical Mycology. Churchill L^{( 4 )}ingstine New York, 2003.

23. Binazzi M, Papini M, Simonetti S. Skin Mycises - geographic distribution and persrnt day pathomotphosis. Int J Dermatol, 1983; 22: 92-7.